臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能：高血壓病例分析示范

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　　高血壓病例分析示范：

　　男性，55歲。反復(fù)頭痛、頭暈5年，加重2天。

　　患者5年前開始常在勞累或情緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈，休息后能緩解，未診治。2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓200/120mmHg，間斷服用降壓藥物，血壓控制不理想。近2天無(wú)誘因出現(xiàn)頭痛，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙。發(fā)病以來(lái)睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，長(zhǎng)期口服降糖藥，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸煙35年每天20～30支，飲少量黃酒。母親有糖尿病。

　　查體：T 36℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 170/100mmHg.體型肥胖，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齊，A2>P2，未聞及心臟雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.5mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+135mmol/L.

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　第一站：病例分析(高血壓)

　　評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)

　　1.初步診斷(3分)

　　(1)高血壓3級(jí)(很高危)(2分);(2)2型糖尿病(0.5分);(3)低鉀血癥(0.5分)。

　　2.診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(6分)

　　(1)高血壓3級(jí)(很高危)：

　?、僦欣夏昴行?，病程長(zhǎng)(0.5分)。

　?、趧诶刍蚯榫w波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈。最高血壓200/120mmHg，為3級(jí)(2分)。

　　③A2>P2(0.5分)

　?、苡刑悄虿〖拔鼰熓?，為很高危(1分)。

　　(2)2型糖尿?。?/p>

　?、儆刑悄虿〔∈?，體型肥胖，長(zhǎng)期口服降糖藥(0.5分)

　?、谀赣H有糖尿病(0.5分)。

　　③空腹血糖9.5mmol/L(0.5分)。

　　(3)低鉀血癥：K+3.3mmol/L(0.5分)。

　　3.鑒別診斷(4分)

　?、僭l(fā)性醛固酮增多癥(1分);②腎實(shí)質(zhì)性高血壓(1分);③腎血管性高血壓(1分);④皮質(zhì)醇增多癥(1分)。

　　4.進(jìn)一步檢查(5分)

　?、倌I上腺及腹部B超(1分)。

　　②血電解質(zhì)，肝、腎功能，血脂，尿常規(guī)、尿鉀檢查(1分)。

　?、垩I素、血管緊張素、醛固酮測(cè)定，腎上腺皮質(zhì)功能檢查(1.5分)。

　?、艹曅膭?dòng)圖(0.5分)。

　?、菪碾妶D，胸部X線片(1分)。

　　5.治療原則(4分)

　?、倏刂企w重、戒煙，糖尿病低鈉飲食，適度運(yùn)動(dòng)(1分);②糾正低血鉀(1分);③長(zhǎng)期降壓治療(1分);④控制血糖(1分)。

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