臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：痛風(fēng)的分類與臨床表現(xiàn)

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　　痛風(fēng)的分類與臨床表現(xiàn)

　　1.原發(fā)性痛風(fēng)

　　有明顯的家族遺傳傾向，好發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰為30～50歲，約95%為男性，5%女性常為絕經(jīng)期后發(fā)病。根據(jù)病情進(jìn)展特征，痛風(fēng)病程可分為以下4期：無癥狀高尿酸血癥期;急性發(fā)作期;無癥狀的間歇期;慢性期。

　　原發(fā)性痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)有以下幾方面：

　　(1)無癥狀性高尿酸血癥 高尿酸血癥的發(fā)生常十分隱襲，初期為間斷出現(xiàn)，逐漸呈持續(xù)性，多于體檢或因其他病就診時無意發(fā)現(xiàn)。

　　(2)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 此為痛風(fēng)最具有特征且多見的癥狀，起病急驟，在數(shù)小時之內(nèi)受累關(guān)節(jié)即可出現(xiàn)明顯的紅腫、熱痛，常于夜間發(fā)作，因關(guān)節(jié)劇痛而醒，關(guān)節(jié)局部因疼痛不能觸摸，甚至不能蓋床單，活動受限。以足部第一跖趾為最好發(fā)部位，其次為手足的其他小關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、肘、肩關(guān)節(jié)。初期多為單關(guān)節(jié)病變，兩側(cè)交替發(fā)生，后期可為多關(guān)節(jié)病變，同時或先后出現(xiàn)。暴飲暴食、飲酒過量、勞累、感染、外傷、手術(shù)、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)周圍受壓，鞋履不適等均可為誘發(fā)因素。急性發(fā)作癥狀多持續(xù)一周余，然后逐漸緩解。關(guān)節(jié)局部紅腫消退后，可有皮膚發(fā)癢、脫皮、色素沉著。發(fā)作期全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、心率加快、頭痛等。

　　(3)痛風(fēng)間歇期 痛風(fēng)間歇期是指兩次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的間期，短則數(shù)周，長則數(shù)十年。偶爾一些患者第1次急性關(guān)節(jié)炎后再無發(fā)作，多數(shù)為由長至短。間歇期病情相對平穩(wěn)，亦稱為靜止?fàn)顟B(tài)。部分患者可有原受累關(guān)節(jié)活動后不適，休息后可緩解。仍可有高尿酸血癥，受飲食及治療情況影響，血尿酸水平不穩(wěn)定。

　　(4)慢性砂礫性痛風(fēng) 長期高尿酸血癥未能糾正，尿酸鹽結(jié)晶可廣泛沉積于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、皮下、腎臟，逐漸形成尿酸鹽結(jié)石，重則影響沉積組織的生理功能。其中部分已形成的結(jié)石尿酸得到控制后，尚能消融，縮小，甚至完全消失，此為痛風(fēng)性結(jié)石較為特殊的轉(zhuǎn)歸。

　　(5)皮下痛風(fēng)石結(jié)節(jié) 由尿酸鹽結(jié)晶沉積于皮下形成，好發(fā)于耳輪、關(guān)節(jié)周邊(趾、指間關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等)，結(jié)節(jié)大小不等，芝麻大小至1～2厘米大結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，質(zhì)硬，表淺部位呈黃白色。與周邊組織界限分明的結(jié)節(jié)，無觸痛，但如合并細(xì)菌感染，可有周邊組織紅腫、壓痛，多有破潰口。針刺取出結(jié)石成分或破潰分泌物鏡檢為尿酸鹽結(jié)晶。

　　(6)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 反復(fù)多次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作引起的關(guān)節(jié)組織纖維化及痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶的沉積，使病變關(guān)節(jié)逐漸破壞變形，失去運動功能。趾、指間關(guān)節(jié)，踝、膝、腕關(guān)節(jié)易受累。

　　(7)慢性痛風(fēng)性腎病和腎結(jié)石 尿酸鹽結(jié)晶在腎臟的沉積有2種形式，包括尿酸分泌排泄不足引起的腎小管外尿酸鹽沉積(髓質(zhì)間質(zhì)、腎小管內(nèi)尿酸濃度正常)及腎小管內(nèi)尿酸濃度過高不能及時排出而滯留的腎小管內(nèi)尿酸鹽沉積。慢性尿酸性腎病可在這兩種尿酸腎內(nèi)沉積形式的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)繼反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之后，少數(shù)可在僅有長期高尿酸血癥的基礎(chǔ)上發(fā)生。

　　2.繼發(fā)性痛風(fēng)

　　在發(fā)生高尿酸血癥前多為繼發(fā)病的臨床特征。除因先天性腎小管功能異常和慢性腎功能衰竭所致繼發(fā)性痛風(fēng)起病緩慢外，多起病較急。以高尿酸血癥和大量尿酸鹽在腎小管內(nèi)沉積引起急性腎功能衰竭為多見，血尿酸濃度可>1mmol/L，尿尿酸明顯增多，尿沉渣中可見大量尿酸鹽結(jié)晶，偶可見鏡下或肉眼血尿?；颊呖捎心蛲础⒀惩?、惡心、嘔吐、少尿或無尿等癥狀。

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