2018臨床考點(diǎn)記憶訣竅：心血管系統(tǒng)（2）

　　2018年臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師備考中，現(xiàn)在正是復(fù)習(xí)的關(guān)鍵時(shí)期。為了方便更多考生朋友們，更好地開(kāi)展臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試復(fù)習(xí)備考工作。醫(yī)學(xué)考試在線小編特從圖書(shū)研發(fā)中心搜集整理了歷年臨床執(zhí)業(yè)(助理)考點(diǎn)記憶訣竅，現(xiàn)在免費(fèi)提供給廣大考生朋友們。

　　★考點(diǎn) 5　室上性心律失常

　　1.房性期前收縮(房早)　心電圖表現(xiàn):

　　(1)提前發(fā)生的 P 波，形態(tài)與竇性 P 波形態(tài)不同。

　　(2)房性期前收縮發(fā)生在舒張?jiān)缙?，P-R 間期>0.12 秒。 如 P 波之后無(wú) QRS 波群，則為未下傳的房性期前收縮。

　　(3)QRS 波群形態(tài)通常正常。 當(dāng)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS 波群可寬大畸形。

　　(4)代償間歇一般不完全。

　　2.房顫

　　(1)病因:最常見(jiàn)的是風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓性心臟病。 此外，甲狀腺功能亢進(jìn)也是常見(jiàn)的病因。

　　(2)三大特點(diǎn):①心臟聽(tīng)診第 1 心音強(qiáng)弱變化不定，心律絕對(duì)不規(guī)則，②當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀，③房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其最常見(jiàn)原因?yàn)檠蟮攸S中毒。

　　(3)心電圖表現(xiàn):①P波消失，代之以形態(tài)、振幅和間距絕對(duì)不規(guī)則的房顫波(波)，頻率約 350~600 次/ 分，②心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在 100~160 次/ 分之間，③QRS 波群通常形態(tài)正常。

　　(4)治療:①轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律:藥物復(fù)律無(wú)效或合并預(yù)激綜合癥的患者應(yīng)給予電復(fù)律，②控制心室率:包括 β 受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等，③抗凝治療:房顫持續(xù)不超過(guò) 24 小時(shí)，復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療。 否則應(yīng)在復(fù)律前 3 周及復(fù)律后 3~4 周使用華法林抗凝劑。

　　3.心房撲動(dòng)

　　(1)心電圖表現(xiàn):心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，頻率常為 250~300 次/ 分。

　　(2)治療:終止房撲最有效的方法為直流電(低于 50J)復(fù)律，根治房撲為射頻消融。 并給以抗凝治療和減慢心室率的治療。

　　4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

　　(1)病因:最常見(jiàn)的類型是房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。

　　(2)臨床表現(xiàn):陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。

　　(3)心電圖表現(xiàn):①心率 150~250 次/ 分，節(jié)律規(guī)則。 ②QRS 波形態(tài)與時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS 波形態(tài)異常。 ③P 波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于 QRS 波內(nèi)或位于其終末部分并與 QRS 波保持恒定關(guān)系。

　　(4)治療:①刺激迷走神經(jīng):如按摩單側(cè)頸動(dòng)脈竇、Valsalva 動(dòng)作等，②藥物治療:首選腺苷，但對(duì)伴有心功能不全者，首選洋地黃。

　　★考點(diǎn) 6　室性心律失常

　　1.室性期前收縮(室早)　心電圖表現(xiàn):

　　(1)提前出現(xiàn)的 QRS-T 波前無(wú) P 波或相關(guān) P 波。

　　(2)提前出現(xiàn)的 QRS 波寬大畸形，時(shí)間多超過(guò) 0.12s，T 波與主波方向相反。

　　(3)往往有較完整的代償間歇。

　　2.室性心動(dòng)過(guò)速　心電圖表現(xiàn):

　　(1)3 個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。

　　(2)QRS 波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò) 0.12 秒，ST-T 波方向與 QRS 波主波方向相反。

　　(3)心室率通常為 100~250 次/ 分，心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則。

　　(4)心房獨(dú)立活動(dòng)與 QRS 波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離。

　　(5)通常發(fā)作突然開(kāi)始。

　　(6)心室?jiàn)Z獲與室性融合波(特征性)。

　　3.室顫

　　(1)臨床表現(xiàn):突然意識(shí)喪失，抽搐、呼吸停止甚至死亡，聽(tīng)診心音消失，脈搏觸不到、血壓無(wú)法測(cè)到。

　　(2)心電圖表現(xiàn):室顫的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn) QRS 波群、ST 段和 T 波。

　　(3)治療:終止室顫最有效方法是非同步直流電除顫。

　　★考點(diǎn) 7　心臟傳導(dǎo)阻滯

　　1.一度房室阻滯　每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但 PR 間期超過(guò) 0.20 秒。 心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度減弱。

　　2.二度房室阻滯

　　(1)二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯:這是最常見(jiàn)的二度房室阻滯類型。 心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，其心電圖表現(xiàn)為:①PR 間期進(jìn)行性延長(zhǎng)直至一個(gè) P 波受阻不能下傳心室，②相鄰 RR 間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè) P 波不能下傳心室，③包含受阻 P 波在內(nèi)的 RR 間期小于正常竇性 PP 間期的兩倍。 最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比率為 3 ∶ 2 和 5 ∶ 4。

　　(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯:心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但 PR 間期恒定不變。 下傳搏動(dòng)的 PR 間期大多正常或延長(zhǎng)。 心臟聽(tīng)診為第一心音強(qiáng)度恒定，有間歇性心搏脫漏。

　　3.三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)。

　　(2)心房率快于心室率。

　　(3)心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。 如位于希氏束以其鄰近，心室率約 40~60 次/ 分，QRS 波群正常，心律亦較穩(wěn)定，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至 40 次/ 分以下，QRS 波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

　　★考點(diǎn) 8　心臟驟停

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)前驅(qū)期:在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。 但亦可無(wú)前驅(qū)癥狀，瞬間發(fā)生心臟驟停。

　　(2)終末事件期:典型的表現(xiàn)包括嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。

　　(3)心臟驟停:心臟驟停后，意識(shí)突然喪失，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣呼吸，隨后呼吸停止。

　　(4)生物學(xué)死亡:心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在 4~ 6 分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。 心臟復(fù)蘇成功后死亡的最常見(jiàn)原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

　　2.初級(jí)心肺復(fù)蘇(CAB)

　　(1)胸外按壓:是建立人工循環(huán)的主要方法。 胸外按壓的部位是胸骨下半部，雙乳頭之間。 成人按壓胸骨的幅度 5~6 cm(參考 2015 版«心肺復(fù)蘇指南»)，按壓頻率為 100~120 次/ 分(參考 2015 版«心肺復(fù)蘇指南»)，按壓和放松的時(shí)間大致相等。 最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肋骨骨折。

　　(2)開(kāi)通氣道:保證呼吸道通暢是復(fù)蘇成功的重要一步。 一般采取仰頭抬頦法。

　　(3)人工呼吸:開(kāi)通氣道后首先進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時(shí)間 1 秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。 按壓和通氣的比例為 30 ∶ 2，交替進(jìn)行。

　　3.高級(jí)復(fù)蘇

　　(1)通氣與氧供。

　　(2)電除顫、復(fù)律與起搏治療:心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)。 終止室顫最有效的方法是電除顫。 如果首次電擊沒(méi)有成功消除室顫，之后應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫。 進(jìn)行 2 分鐘心肺復(fù)蘇后再次嘗試除顫，后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或更高的能量級(jí)別。

　　(3)藥物治療:腎上腺素是 CPR 的首選藥物。 可用于電擊無(wú)效的室顫及無(wú)脈室速，心臟停搏或無(wú)脈性電生理活動(dòng)。

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